Pflegegrad beantragen: Wann welche Leistungen aus der Pflegeversicherung möglich sind
Der Pflegegrad bestimmt den Leistungsbezug
Wenn Sie oder ein Angehöriger pflegebedürftig geworden sind, besteht in der Regel Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Damit diese Leistungen gewährt werden, müssen Sie einen sogenannten Pflegegrad beantragen. Aus den 6 verschiedenen Kriterien der
- Mobilität,
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
- Selbstversorgung,
- Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
werden Punkte zusammengerechnet, nach deren Höhe sich der jeweilige Pflegegrad berechnen lässt. Der Antrag für einen Pflegegrad wird bei der Pflegekasse gestellt. Auf Basis einer Begutachtung, welche von einem Gutachter oder einer Gutachterin durchgeführt wird, wird dann entschieden, wie hoch die Leistungen sind, die der Bedürftige in Anspruch nehmen kann, bzw. ob überhaupt Leistungen gewährt werden. Das sollten die Antragsteller im Vorfeld über die verschiedenen Pflegegrade wissen:
Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Die Betroffenen erhalten den Pflegegrad 1, wenn das Ergebnis des Gutachtens einen Punktwert zwischen 12, 5 und unter 27 Punkten anzeigt.
Personen mit Pflegegrad 1 sind meist geistig und körperlich meist noch in der Lage, ihren Alltag zu bewältigen, sie benötigen lediglich ein wenig Unterstützung bei gewissen Tätigkeiten. So erhalten Patienten mit Pflegegrad 1 von der Pflegekasse:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: 125€ monatlich
- Wohnraumanpassung (z.B. Einbau eines Treppenlifts): 4000€ einmalig
- Hausnotruf: 23 € monatlich
- Pflegehilfsmittel: 40€ monatlich
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Den Pflegegrad 2 erhalten Personen, aus deren Gutachten ein Punktwert zwischen 27 und unter 47,5 Punkten resultiert.
Die Geldleistungen, die Betroffene mit Pflegegrad 2 erhalten, unterscheiden sich dabei stark von jenen mit Pflegegrad 2. So erhalten die Patienten:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: 125€ monatlich
- Pflegegeld: 316€ monatlich
- Kurzzeitpflege: 1612€ jährlich
- Verhinderungspflege: 1612€ jährlich
- Pflegesachleistungen: 689€ monatlich
- Vollstationäre Pflege: 770€ monatlich
- Pflegehilfsmittel: 40€ monatlich
- Hausnotruf: 23€ monatlich
- Wohnraumanpassung: 4000€ einmalig
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Bei Personen mit Pflegegrad 3 resultiert ein Punktwert zwischen 47,5 und unter 70 Punkten aus dem MDK-Gutachten.
Haben Betroffene einen Pflegegrad 3, erhalten sie folgende Geldleistungen:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: 125€ monatlich
- Pflegegeld: 545€ monatlich
- Kurzzeitpflege: 1612€ jährlich
- Verhinderungspflege: 1612€ jährlich
- Pflegesachleistungen: 1298€ monatlich
- Vollstationäre Pflege: 1262€ monatlich
- Pflegehilfsmittel: 40€ monatlich
- Hausnotruf: 23€ monatlich
- Wohnraumanpassung: 4000€ einmalig
- Tages- und Nachtpflege: 1298€ monatlich
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Um einen Pflegegrad 4 zu erhalten, muss das MDK-Gutachten einen Punktwert zwischen 70 und unter 90 Punkten konstatieren.
Wird bei Betroffenen der Pflegegrad 4 festgestellt, haben sie einen Anspruch auf diese Geldleistungen:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: 125€ monatlich
- Pflegegeld: 728€ monatlich
- Kurzzeitpflege: 1612€ jährlich
- Verhinderungspflege: 1612€ jährlich
- Pflegesachleistungen: 1612€ monatlich
- Vollstationäre Pflege: 1775€ monatlich
- Pflegehilfsmittel: 40€ monatlich
- Hausnotruf: 23€ monatlich
- Wohnraumanpassung: 4000€ einmalig
- Tages- und Nachtpflege: 1612€ monatlich
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung
Bei einem Pflegegrad 5 ergibt sich für Betroffene beim MDK-Gutachten ein Punktwert von 90 bis 100 Punkten.
Wird bei Betroffenen der höchste Pflegegrad 5 festgestellt, haben sie umfassenden Anspruch auf diese (Geld-)Leistungen:
- Betreuungs- und Entlastungsleistungen: 125€ monatlich
- Pflegegeld: 901€ monatlich
- Kurzzeitpflege: 1612€ jährlich
- Verhinderungspflege: 1612€ jährlich
- Pflegesachleistungen: 1995€ monatlich
- Vollstationäre Pflege: 2005€ monatlich
- Pflegehilfsmittel: 40€ monatlich
- Hausnotruf: 23€ monatlich
- Wohnraumanpassung: 4000€ einmalig
- Tages- und Nachtpflege: 1995€ monatlich
Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI
Sind Betroffene mit Pflegegrad in betreuten Wohngruppen wie beispielsweise einer Demenz-WG untergebracht, haben Patienten aller Pflegegrade 1-5 den Anspruch auf einen Wohngruppenzuschuss von 215€ monatlich.
Voraussetzung dafür ist, dass die Pflegebedürftigen entweder ambulante Pflegeleistungen durch einen Pflegedienst oder vergleichbare Leistungen wie etwa Pflegegeld oder Ähnliches beziehen. Die Wohngruppengröße sollte dabei eine Mindestgröße von 3 und höchstens 12 Mitbewohnern aufweisen.
Pflegegrad beantragen: So stellen Sie den Antrag
Möchten Sie für sich selbst oder für einen Angehörigen einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragen, muss sichergestellt sein, dass der Pflegebedarf mindestens die Kriterien der Stufe 1 erfüllt. Ob das der Fall ist und Sie demnach Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen können, stellen Gutachterinnen und Guterachter im Zuge eines Pflegegutachtens fest, nachdem Sie vorab einen Antrag bei der Pflegekasse eingereicht haben. Damit Pflegeleistungen überhaupt genehmigt werden können, muss die Vorversicherungszeit erfüllt sein – das bedeutet, dass der Pflegebedürftige innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre lang in einer Pflegeversicherung versichert gewesen sein muss.
Am besten treffen Sie die Entscheidung, einen Pflegegrad zu beantragen, zusammen mit dem Pflegebedürftigen und den behandelnden Ärzten. Wichtig ist es, medizinische Dokumente, die den Antrag unterstützen können, parat zu haben, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen. Dazu gehören zum Beispiel ärztliche Gutachten oder Röntgenbilder, die die Pflegebedürftigkeit des Patienten unterstreichen.
Dann füllen Sie einen Antrag auf Erteilung eines Pflegegrads aus – die entsprechenden Formulare gibt es online auf der Website der entsprechenden Pflegekasse herunterzuladen. Nach Abschicken des Antrags wird die Kasse den MDK beauftragen, eine Begutachtung durchzuführen und ein Pflegegutachten zu erstellen.
Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads: Das müssen Antragsteller wissen
Manchmal verschlechtert sich der psychische und/oder körperliche Gesundheitszustand der Pflegepersonen, sodass ein vorherig genehmigter Pflegegrad nicht mehr aktuell ist. Meist verändert sich die Pflegesituation insofern, als dass die Betroffenen umfassendere Pflegeleistungen benötigen als vorher. In diesem Fall ist es notwendig, eine Höherstufung zu beantragen.
Für eine Höherstufung müssen Sie in der Regel keinen zusätzlichen Antrag einreichen. Oft reicht es, wenn Sie der Pflegekasse ein Schreiben zukommen lassen, in welchem Sie Ihr Anliegen schildern. Im weiteren Verlauf wird Ihnen die Pflegekasse ein dazu notwendiges Formular zusenden und wahrscheinlich eine weitere Begutachtung durch Gutachter des MDK durchführen lassen. Auf Basis dieses Gutachtens wird der Antrag auf Höherstufung dann entweder angenommen oder abgelehnt.
Das Pflegegutachten
Noch bevor die Pflegekasse einen Gutachter vorbeischickt, ist es sinnvoll, über einige Wochen hinweg ein Pflegetagebuch zu führen, in dem Sie den Alltag des Pflegebedürftigen Antragstellers dokumentieren und festhalten, welche Leistungen und Tätigkeiten im täglichen Umgang anfallen. Besonders wichtig ist es, den Zeitaufwand exakt beziffern zu können. Diese Aufzeichnungen können Ihnen während des eigentlichen Begutachtungstermins helfen, ein objektives Bild der Lage zu zeichnen. Während der Begutachtung sollten Sie großen Wert darauf legen, die Situation möglichst realitätsnah zu präsentieren. Wenn sich der Pflegebedürftige Antragsteller aufgrund der besonderen Besuchssituation motivierter zeigt als gewöhnlich, zeugt das zwar von gutem Willen, kann die Beurteilung aber verfälschen und am Ende dazu führen, dass er oder sie in eine niedrigere Pflegestufe eingeteilt wird oder sogar gar keine Leistungen beziehen darf. Hier kann ein Pflegetagebuch helfen, ein objektives Bild zu erzeugen.
Der Gutachter erstellt auf Basis des Termins ein Pflegegutachten, das an die jeweilige Pflegekasse übermittelt wird. Diese entscheidet dann, welcher Pflegegrad dem versicherten Antragsteller zusteht. Der Bescheid erfolgt schriftlich. Wird der Pflegegrad abgelehnt, haben Sie vier Wochen Zeit, dagegen Widerspruch einzulegen. In bestimmten Fällen können bei pflegebedürftigen Menschen, denen kein Pflegegrad zuerkannt wurde, auch Hilfeleistungen durch das Sozialamt gewährt werden.
Tipp: Antragsteller, die Hilfe zu den Formularen oder weitere Informationen rund um die Pflegegrade sowie das MDK-Gutachten benötigen, können sich bei einem Pflegestützpunkt in ihrer Nähe zu allem beraten lassen.
